[별지 제1호 서식]<전문개정 2013.8.9>

급수공사시행신청서
신 청 인	수도전소재지
	주 소				생 년 월 일
	성 명				전 화 번 호
급수종별				공사구분	신설( ) , 개조( ) , 수선( )
월소요량	톤/월			구 경	mm
건축허가 내 역	허가번호			허 가 일
	건 축 주			용 도
울진군 수도급수조례 제6조 및 동 시행규칙 제4조의 규정에 의거 위와 같이 급수공시시행 신청을 하며, 급수공사가 완료되면 급수설비 일체를 귀 군에 기부합니다. 20 년 월 일
신청인 : (인)
울진군맑은물사업소장 귀하
승 락 서
위 급수공사와 관련된 토지․건물내 급수설비 설치를 승락합니다.
토지소유자 주소 : 성명 : (인)
건물소유자 주소 : 성명 : (인)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]